Cette déclaration est destinée à toute personne oeuvrant au sein du CIUSSS Centre Sud de l'Île de Montréal.

C'est une déclaration volontaire et non obligatoire.

En remplissant ce formulaire, vous consentez à nous fournir les informations nécéssaires à l'évaluation de votre statut vaccinal. 

Toutes les informations fournies sont confidentielles et seront colligées dans votre dossier de santé au service clinique des ressources humaines du CCSMTL.

En cas d'éclosion ou de présence de cas dans votre milieu, votre statut vaccinal sera pris en compte afin de mettre en place les mesures sécuritaires appropriées et de protéger votre santé sécurité. 

Sachez que vous avez le droit d’accéder à vos renseignements personnels détenus par le CCSMTL et d’en obtenir la rectification si ces derniers sont inexacts, incomplets ou équivoques. 

Le refus de fournir vos renseignements personnels ou le retrait de votre consentement n’aura aucune conséquence.

Vous pouvez à tout moment retirer votre consentement en nous écrivant à l'adresse courriel : equipe.clinique.rh.ccsmtl@ssss.gouv.qc.ca

Le formulaire est crée via le fournisseur Jotform qui permet de compiler les informations. Celles-ci peuvent être disponibles pour le fournisseur.